御祈祷が終わりましたら、おふださまを御希望により郵送（下欄参照）いたしますから、住所は楷書で番地まで正確にお書き下さい。
| 郵便番号 | |
|---|---|
| ご住所 | |
| お名前 （フリガナ） | |
| 電話番号 | |
| 年齢 | |
| お願い事 （お一つ） | 厄除開運 ・ 商売繁盛 ・ 社運隆昌 交通安全 ・ 災難消除 ・ 試験合格 家内安全 ・ 身体健全 ・ 当病平癒 良縁成就 ・ 安産子育 ・ 他→（ |
| ご祈祷料 ご志納 （いずれかに○印を） | 直接参詣の折 ・ 書留 ・ 郵便振替（00800-4-40664 寂光院） |
| ご祈祷料 | 一万円 ・ 二万円 ・ 以上随意 |
| 法話・相談 | 山主の都合をお確かめ下さい |
| 郵送希望 | する ・ しない |