寂光院　ご祈祷のお申込み用紙

このページを印刷し、必要事項に記入して、FAX　0568-61-5953　まで送信してください。
御祈祷が終わりましたら、おふださまを御希望により郵送（下欄参照）いたしますので、
住所は楷書で番地まで正確にお書き下さい。

郵便番号
ご住所
（フリガナ） お名前
電話番号
ＦＡＸ番号
年　　齢	（生年月日）　　　　　年　　　　月　　　　日生　　（　　　　　）歳
お願い事 （お一つ）	成　長 安産子育 初まいり 七五三　 成人祝　 結婚祝　 厄　年　 前　厄　 本　厄　 後　厄　 　　　 　　　 年　祝 還暦(60) 古希(70) 喜寿(77) 傘寿(80) 米寿(88) 卒寿(90) 白寿(99) 百寿(100) 　 　 心　願 家内安全 健康長寿 災難消除 病気平癒 厄除開運 交通安全 事故防止 商売繁盛 旅行安全 試験合格 上記の内（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
ご祈祷料 ご志納 （いずれかに○印を）	□直接参詣の折 □書　　　留 □郵便振替（00800-4-40664　寂光院）
ご祈祷料
法話・相談	山主の都合をお確かめ下さい
郵送希望	する　・　しない